- مزایای بیمه مکمل درمان شرکت بیمه کوثر
- بیمه درمان گروهی
بستری در بیمارستان و اعمال جراحی و پرداخت هزینه‌های مربوط به آن یکی از نگرانی‌های جدی خانواده‌هاست. افزایش روزافزون بهای خدمات بیمارستانی از جمله تهیه لوازم، دستمزد پزشکان جراح، دارو، هزینه‌های اتاق عمل هزینه‌های عمومی و هزینه‌های بستری شدن در بیمارستان در بسیاری از موارد مشکلات مالی قابل ملاحظه‌ای را برای بیمار و یا سرپرست خانواده به وجود می‌آورد. جبران این هزینه‌ها مستلزم یک برنامه‌ریزی پس‌اندازی بلند مدت است که با دشواری‌های خاص خود مواجه خواهد بود.
بیمه نامه درمان گروهی با جبران کلیه هزینه‌های درمان بیمارستانی و همچنین اعمال جراحی سرپایی و پاراکلینیکی، از تحمیل این هزینه‌ها به خانواده کارکنان جلوگیری نموده و آرامش خاطر را به کارکنان و خانواده آنان باز می‌گرداند.
كاركنان موسسات اعم از بازرگانی، صنعتی، تولیدی و خدماتی باید طبق قانون تحت پوشش یكی از سازمان‌های بیمه مانند سازمان تامین اجتمــاعی، خدمات درمانی، نیــرو‌های مسلح و غیره قرار گیرند. این سازمان‌ها هزینه‌های بستری در بیمــارستان و هــزینه‌های پاراكلینیكی (غیر بستری) و سایر خدمات درمانــی همچــون ویزیت، دارو، آزمایش و امثال آن را طبق تعرفه‌های مصوب هیئت وزیران، وزارت بهداشت و بیمه مرکزی كه به مراتب كمتر از تعــرفه‌های اعمال شده در بیمارستانها،كیلینیك‌ها ومراكز تشخیصی و درمانی است، جبران می‌كنند. این تفاوت تعرفه باعث شده است كه بخش اعظم هزینه‌ها خصوصا هـزینه‌های بیمارستانی را شخص بیمه شده متحمل شود. بدین علت شركت‌های بیــمه بازرگانی برای آن بخش از هـزینه‌هایی كه بیـمه گر اولیه جبران نمی‌كند و بار آن بر دوش بیمار است بیمه مازاد درمان یا بیمه درمان تكمیلی را عرضه می‌كنند.
شرکت بیمه کوثر نیز در اجرای بند۳ ماده ۱۷ قانون تأسیس بیمه مركزی جمهوری اسلامـی ایران و بیمه¬ گـری، باتوجه به پیشرفت روش‌های نوین درمانی، افزایش هزینه‌های پزشكی و تقاضای روزافزون برای بالا بردن پوشش و تنوع خدمات درمانی، مطابق با ضوابط و آیین‌نامه‌های بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران بیمه‌ی درمان خود را با رویکرد دستیابی به «افزایش خدمات تحت پوشش بیمه درمان» و « تعمیم پوشش بیمه درمان به خانواده‌ها» عرضه کرده است.
بیمه کوثر با ارائه پوشش‌ها و تعهدات مناسب، علاوه بر معرفی بهترین خدمات، با اتکا به زیرساخت‌های فناوری، در هر زمان، امکان دسترسی به اطلاعات کامل را به بیمه گذاران این رشته از طریق پرتال شرکت فراهم می‌سازد.
-
انواع بیمه درمانی
در حال حاضر دو طرح بیمه‌ای توسط مدیریت درمان شرکت بیمه کوثر عرضه می‌شود :
1. «بیمه درمان گروهی» : تمامی اشخاص حقیقی و حقوقی که دارای شرایط اعلام شده از سوی شرکت باشند می‌توانند این بیمه‌نامه را خریداری و از پوشش‌های آن بهره‌مند گردند.
2. طرح بیمه‌ای «آرامش کوثر» : این طرح صرفا برای رفع نیاز و خدمت رسانی به بازنشستگان، وظیفه‌بگیران و مستمری‌بگیران نیروهای مسلح همراه با خانواده ایشان آماده شده است تا هزینه‌های درمانی مازاد بر تعهدات ساخد را جبران کند.
-
مشتریان بیمه درمانی
كارفرمایان و مدیران تمامی کارخانجات، نهادها، شركت‌ها و موسسات مختلف حقوقی می‌توانند این بیمه‌نامه را برای كاركنان خود خریداری کنند؛ مشروط بر اینکه تعداد بیمه‌شدگان یعنی کارمندان و اعضای خانواده آنان، کمتر از 50 نفر نباشد و همگی توسط بیمه‌گر اول، همچون تامین اجتماعی، بیمه خدمات درمانی و … تحت پوشش قرار گرفته باشند.
-
خطرات تحت پوشش بیمه درمانی
شرکت بیمه کوثر، طبق آیین‌نامه 74 بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران، هزینه‌های درمانی زیر را از طریق بیمه‌های درمان به بیمه‌گذاران ارائه می‌دهد.
الف- پوشش‌های اصلی (پایه) :
۱- جبران هزینه‌های بستری، جراحی، شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گامانایف و انواع سنگ‌شكن در بیمارستان و مراكز جراحی محدود و Day Care.
تبصره- اعمال جراحی Day Care به جراحی‌هایی اطلاق می‌شود كه مدت زمان مورد نیاز برای مراقبت‌های بعد از عمل در مراكز درمانی، كمتر از یك روز باشد.
۲- هزینه همراه افراد زیر۷سال و بالاتر از۷۰ سال (در بیمارستانها)
۳- هزینه آمبولانس و سایر فوریت‌های پزشكی مشروط به بستری‌شدن بیمه‌شده در مراكز درمانی و یا نقل‌و‌انتقال بیمار به سایر مراكز تشخیصی- درمانی طبق دستور پزشك معالج.
ب- پوشش‌های اضافی :
بیمه‌گر می‌تواند با دریافت حق‌بیمه اضافی موارد ذیل را حسب توافق با بیمه‌گذار تحت پوشش قرار دهد :
۱- افزایش سقف تعهدات برای اعمال جراحی مربوط به سرطان، مغز و اعصاب مركزی و نخاع (به‌استثنای دیسك ستون فقرات)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، پیوند كبد، پیوند كلیه و پیوند مغز استخوان.
۲- هزینه‌های زایمان اعم از طبیعی و سزارین، تا پنجاه درصد سقف تعهد سالیانه مندرج در بند الف-۱ فوق. سقف تعهد بیمه‌گر در این پوشش نباید از بالاترین هزینه توافق‌شده با بیمارستان‌های طرف قرارداد بیمه‌گر تجاوز کند.
۱-۲- در صورت اخذ پوشش زایمان، ارائه پوشش هزینه‌های مربوط‌به درمان نازایی و ناباروری شامل اعمال جراحی مرتبط، IUI، ZIFT، GIFT، میكرواینجكشن و IVF حداكثرمعادل سقف تعهد زایمان و به‌صورت یك پوشش مستقل از آن مجاز است.
۲-۲- دوره انتظار جهت استفاده از پوشش این بند برای گروه‌های زیر۲۵۰ نفر، ۹ ماه و از۲۵۰ نفر الی ۱۰۰۰ نفر، ۶ ماه و برای گروه‌های بالای ۱۰۰۰ نفر فاقد دوره انتظار است.
۳- هزینه‌های پاراكلینیكی به این ترتیب قابل پوشش است :
۱-۳- جبران هزینه‌های سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسكن، انواع اندوسكوپی، ام آرآی، اكوكاردیوگرافی استرس اكو، دانسیتومتری تا حداكثر ۲۰ درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده.
۲-۳- جبران هزینه‌های مربوط‌به تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی (اسپیرومتری– PFT)،
نوار عضله (EMG)، نوارعصب (NCV)، نوارمغز (EEG)، نوارمثانه (سیستومتری یا سیستوگرام)، شنوایی‌سنجی، بینایی‌سنجی، هولترمانیتورینگ قلب، آنژیوگرافی چشم (علاوه‌بر موارد فوق) با سقف تعهد ۱۰ درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده.
۳-۳- جبران هزینه‌های خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش‌های تشخیص پزشكی، پاتولوژی یا آسیب‌شناسی و ژنتیك پزشكی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب، فیزیوتراپی با سقف تعهد۱۰ درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده.
۴-۳- جبران هزینه‌های ویزیت، دارو (براساس فهرست داروهای مجاز كشور صرفاً مازاد بر سهم بیمه‌گر اول) و خدمات اورژانس در موارد غیربستری تا سقف ۵ درصد تعهد پایه سالیانه.
۵-۳- جبران هزینه‌های دندان‌پزشكی حداكثر تا میزان ۱۰ درصد سقف تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده.
تبصره- هزینه‌های دندان‌پزشكی براساس تعرفه‌ای محاسبه و پرداخت می‌شود كه سالیانه سندیكای بیمه‌گران ایران با هماهنگی شركت‌های بیمه، تنظیم و به شركت‌های بیمه ابلاغ می‌کند.
۶-۳- جبران هزینه‌های مربوط‌به خرید عینك طبی و لنز تماس طبی تا سقف ۲ درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده
۷-۳- جبران هزینه‌های مربوط‌به خرید سمعك تا سقف ۵ درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده
۴- جبران هزینه‌های جراحی مربوط‌به رفع عیوب انكساری چشم در مواردی كه به تشخیص پزشك معتمد بیمه‌گر درجه نزدیك‌بینی، دوربینی، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیك بینی یا دوربینی به‌علاوه نصف آستیگمات) ۳ دیوپتر یا بیشتر باشد، حداكثر تا ۱۰ در صد تعهد پایه سالیانه برای هرجشم هر بیمه‌شده.
۵- جبران هزینه اعمال مجاز سرپایی مانند شكستگی و در رفتگی، گچ‌گیری، ختنه، بخیه، كرایوتراپی، اكسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه كیست و لیزر درمانی تا سقف ۱۰ درصد تعهدات پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده.
فهرست اعمال غیرمجاز سرپایی (در مطب) به شرح جدول پیوست ذکر می‌شود.
۶- جبران هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن (صرفاً برای گروه‌های بالای ۱۰۰۰ نفر) حداكثر به میزان تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده
۷- هزینه تهیه اوروتز كه بلافاصله بعد از عمل جراحی به تشخیص پزشك معالج و تأیید پزشك معتمد بیمه‌گر مورد نیاز باشد حداكثر تا ۲ درصد سقف تعهد پایه سالیانه.
۸- هزینه تشخیص بیماری‌ها و ناهنجاری‌های جنین منوط به داشتن پوشش زایمان حداكثر تا ۵۰ درصد تعهد زایمان به‌عنوان پوشش مستقل.
تبصره ۱- هزینه‌هایی كه در اجرای بند ب پرداخت می‌شود، مازاد بر سقف تعهدات پایه سالیانه است.
تبصره ۲- در صورتی كه تعهدات اصلی (پایه) نامحدود باشد سقف تعهدات مربوط به پوشش‌های اضافی نیز می‌تواند نامحدود در نظر گرفته شود.
-
خطرات خارج از تعهد بیمه درمانی
شرکت بیمه کوثر، طبق آیین‌نامه 74 بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران، هزینه‌های درمانی زیر را از طریق بیمه‌های درمان به بیمه‌گذاران ارائه می‌دهد.
الف- پوشش‌های اصلی (پایه) :
۱- جبران هزینه‌های بستری، جراحی، شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گامانایف و انواع سنگ‌شكن در بیمارستان و مراكز جراحی محدود و.Day Care
تبصره- اعمال جراحی Day Care به جراحی‌هایی اطلاق می‌شود كه مدت زمان مورد نیاز برای مراقبت‌های بعد از عمل در مراكز درمانی، كمتر از یك روز باشد.
۲- هزینه همراه افراد زیر۷سال و بالاتر از۷۰ سال (در بیمارستانها)
۳- هزینه آمبولانس و سایر فوریت‌های پزشكی مشروط به بستری‌شدن بیمه‌شده در مراكز درمانی و یا نقل‌و‌انتقال بیمار به سایر مراكز تشخیصی- درمانی طبق دستور پزشك معالج.
ب- پوشش‌های اضافی :
بیمه‌گر می‌تواند با دریافت حق‌بیمه اضافی موارد ذیل را حسب توافق با بیمه‌گذار تحت پوشش قرار دهد :
۱- افزایش سقف تعهدات برای اعمال جراحی مربوط به سرطان، مغز و اعصاب مركزی و نخاع (به‌استثنای دیسك ستون فقرات)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، پیوند كبد، پیوند كلیه و پیوند مغز استخوان.
۲- هزینه‌های زایمان اعم از طبیعی و سزارین، تا پنجاه درصد سقف تعهد سالیانه مندرج در بند الف-۱ فوق. سقف تعهد بیمه‌گر در این پوشش نباید از بالاترین هزینه توافق‌شده با بیمارستان‌های طرف قرارداد بیمه‌گر تجاوز کند.
۱-۲- در صورت اخذ پوشش زایمان، ارائه پوشش هزینه‌های مربوط‌به درمان نازایی و ناباروری شامل اعمال جراحی مرتبط، IUI، ZIFT، GIFT، میكرواینجكشن وIVF حداكثرمعادل سقف تعهد زایمان و به‌صورت یك پوشش مستقل از آن مجاز است.
۲-۲- دوره انتظار جهت استفاده از پوشش این بند برای گروه‌های زیر۲۵۰ نفر، ۹ ماه و از۲۵۰ نفر الی ۱۰۰۰ نفر، ۶ ماه و برای گروه‌های بالای ۱۰۰۰ نفر فاقد دوره انتظار است.
۳- هزینه‌های پاراكلینیكی به‌این ترتیب قابل پوشش است :
۱-۳- جبران هزینه‌های سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسكن، انواع اندوسكوپی، ام آرآی، اكوكاردیوگرافی استرس اكو، دانسیتومتری تا حداكثر ۲۰ درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده.
۲-۳- جبران هزینه‌های مربوط‌به تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی (اسپیرومتری– PFT)،نوار عضله (EMG)، نوارعصب (NCV)، نوارمغز (EEG)، نوارمثانه (سیستومتری یا سیستوگرام)، شنوایی‌سنجی، بینایی‌سنجی، هولترمانیتورینگ قلب، آنژیوگرافی چشم (علاوه‌بر موارد فوق) با سقف تعهد ۱۰ درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده.
۳-۳- جبران هزینه‌های خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش‌های تشخیص پزشكی، پاتولوژی یا آسیب‌شناسی و ژنتیك پزشكی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب، فیزیوتراپی با سقف تعهد۱۰ درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده.
۴-۳- جبران هزینه‌های ویزیت، دارو (براساس فهرست داروهای مجاز كشور صرفاً مازاد بر سهم بیمه‌گر اول) و خدمات اورژانس در موارد غیربستری تا سقف ۵ درصد تعهد پایه سالیانه.
۵-۳- جبران هزینه‌های دندان‌پزشكی حداكثر تا میزان ۱۰ درصد سقف تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده.
تبصره- هزینه‌های دندان‌پزشكی براساس تعرفه‌ای محاسبه و پرداخت می‌شود كه سالیانه سندیكای بیمه‌گران ایران با هماهنگی شركت‌های بیمه، تنظیم و به شركت‌های بیمه ابلاغ می‌کند.
۶-۳- جبران هزینه‌های مربوط‌به خرید عینك طبی و لنز تماس طبی تا سقف ۲ درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده
۷-۳- جبران هزینه‌های مربوط‌به خرید سمعك تا سقف ۵ درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده
۴- جبران هزینه‌های جراحی مربوط‌به رفع عیوب انكساری چشم در مواردی كه به تشخیص پزشك معتمد بیمه‌گر درجه نزدیك‌بینی، دوربینی، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیك بینی یا دوربینی به‌علاوه نصف آستیگمات) ۳ دیوپتر یا بیشتر باشد، حداكثر تا ۱۰ در صد تعهد پایه سالیانه برای هرجشم هر بیمه‌شده
۵- بران هزینه اعمال مجاز سرپایی مانند شكستگی و در رفتگی، گچ‌گیری، ختنه، بخیه، كرایوتراپی، اكسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه كیست و لیزر درمانی تا سقف ۱۰ درصد تعهدات پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده
فهرست اعمال غیرمجاز سرپایی (در مطب) به شرح جدول پیوست ذکر می‌شود :
۶- جبران هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن (صرفاً برای گروه‌های بالای ۱۰۰۰ نفر) حداكثر به میزان تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده
۷- هزینه تهیه اوروتز كه بلافاصله بعد از عمل جراحی به تشخیص پزشك معالج و تأیید پزشك معتمد بیمه‌گر مورد نیاز باشد حداكثر تا ۲ درصد سقف تعهد پایه سالیانه
۸- هزینه تشخیص بیماری‌ها و ناهنجاری‌های جنین منوط به داشتن پوشش زایمان حداكثر تا ۵۰ درصد تعهد زایمان به‌عنوان پوشش مستقل
تبصره ۱- هزینه‌هایی كه در اجرای بند ب پرداخت می‌شود، مازاد بر سقف تعهدات پایه سالیانه است.
تبصره ۲- در صورتی كه تعهدات اصلی (پایه) نامحدود باشد سقف تعهدات مربوط به پوشش‌های اضافی نیز می‌تواند نامحدود در نظر گرفته شود.
راهنمای خرید بیمه درمانی
متقاضیان گرامی کافی است درخواست خود را حاوی تعداد بیمه‌شدگان (به تفکیک اصلی و تبعی)، مشخصات کارگاهی و پوشش‌ها و تعهدات مدنظر خود، به صورت مکتوب، در اختیار هریک از شعب، نمایندگان یا کارگزاران شرکت بیمه کوثر قراردهند تا همکاران ما سایر مراحل استعلام نرخ، تهیه قرارداد و صدور بیمه‌نامه را پیگیری کنند.
طبق مقررات و آیین‌نامه‌های بیمه مرکزی و شرایط خصوصی شرکت بیمه کوثر، بیمه‌نامه درمان گروهی طبق ضوابطی صادر خواهد شد که لازم است خریداران این بیمه‌نامه پیش از هرچیز مد نظر قرار دهند. این ضوابط بدین شرح است :
ماده 1- بیمه‌شدگان قرارداد :
عبارتند از کلیه کارکنان رسمی، پیمانی یا قراردادی تمام‌وقت بیمه‌گذار به همراه خانواده تحت تکفل آنان که توسط بیمه‌گذار معرفی می‌شوند.
تبصره یک : حداقل 50 درصد از مجموع کارکنان به همراه کلیه افراد تحت تکفل آنان باید برای اخذ پوشش بیمه‌ای معرفی گردند.
تبصره دو : در این بیمه، اعضای خانواده عبارتند از همسر، فرزندان و سایر افراد تحت تکفل بیمه‌شده اصلی که به تبع بیمه‌شده اصلی دارای دفترچه بیمه‌گر اول (تامین اجتماعی، خدمات درمانی و …) باشند.
تبصره سه : بیمه‌شدگان اصلی می‌توانند صرفاً در ابتدای قراداد (لیست اولیه) والدین غیرتحت تکفل خود را با حداقل 100 درصد اضافه نرخ، تحت پوشش قرار دهند.
تبصره چهار : فرزندان اناث تا هنگام ازدواج و یا اشتغال به کار می‌توانند تحت پوشش باشند.
تبصره پنج : فرزندان ذکور مجرد تا سن 22 سال تمام به شرط شاغل نبودن، و در صورت اشتغال به تحصیل تمام‌وقت دانشگاهی تا سن 25 سال تمام، و در مورد دانشجوی مقطع دکترا تا سن 26 سال تمام تحت پوشش بیمه قرار دارند.
1-1-5 ت) فرزندان معلول ذهنی و جسمی بیمه‌شدگان، در صورت تحت تکفل بودن، بدون در نظر گرفتن شرط سنی – البته با توجه به مفاد قرارداد و رعایت استثنائات در شرایط عمومی پیوست – بیمه خواهند بود.
2-1-5 ت) پوشش بیمه‌ای فرزندان ذکور که در شروع قرارداد مشمول بیمه‌شده‌اند تا پایان سال قرارداد ادامه خواهد داشت.
3-1-5 ت) در صورت فوت، بازنشستگی و یا از کارافتادگی بیمه‌شده اصلی، پوشش بیمه‌ای بازماندگان متوفی، بازنشستگان و بیمه شدگان تبعی وی و نیز ازکارافتاده، مشروط به پرداخت حق بیمه، صرفأ تا پایان مدت قرارداد ادامه خواهد یافت.
4-1-5 ت) کلیه کارکنان اناث می‌توانند همسر و تمامی فرزندان خود را همانند سایر بیمه‌شدگان با پرداخت حق بیمه یکسان و رعایت مفاد این قرارداد صرفاً در ابتدای قرارداد، بیمه کنند.
ماده 3 :
بیمه‌گذار موظف است هنگام عقد قرارداد و حداکثر ظرف مدت 60روز از تاریخ شروع قرارداد، اسامی و مشخصات بیمه‌شدگان را به‌وسیله لوح فشرده و ترجیحأ به‌طریقی که بیمه‌گر پیشنهاد می‌دهد، در دو نسخه تهیه و برای بیمه‌گر ارسال کند. بدیهی است انجام تعهدات بیمه‌گر (صدور معرفی‌نامه و پرداخت خسارت) صرفا در مورد بیمه‌شدگانی خواهد بود که اسامی و مشخصات آنان در لیست ارائه شده توسط بیمه‌گذار درج شده باشد.
تبصره یک: لیست اسامی و مشخصات بیمه‌شدگان باید حاوی اطلاعات زیر باشد :
نام، نام خانوادگی، محل صدور، شماره شناسنامه، سال تولد، تاریخ تولد ،کد ملی، جنسیت، نوع بیمه شده، نسبت، نوع تحت تکفل، شماره حساب و تلفن همراه سرپرست، شماره دفترچه بیمه‌گر اول (تامین اجتماعی، خدمات درمانی و …).
برای اتباع خارجی، کد اقامت و پروانه کار الزامی است.
تبصره دو: دو نسخه فهرست اسامی و مشخصات بیمه‌شدگان که توسط بیمه‌گذار تهیه گردیده باید به امضا و مهر طرفین برسد. صرفأ چنین لیستی برای احراز هویت بیمه‌شدگان به هنگام پرداخت خسارت مورد عمل و استناد بیمه‌گر قرار خواهد گرفت.
تبصره سه: بیمه‌گذار مکلف است در طول مدت قرارداد، در مورخ بیست و پنجم هر ماه، تغییرات ناشی از افزایش و کاهش تعداد بیمه شدگان را مطابق تبصره‌های 1 و 2 ماده 3 برای بیمه‌گر ارسال کند.
1-3-3 ت) افرادیکه در طول مدت قرارداد می‌توانند به بیمه‌شدگان اضافه شوند عبارتنداز: افراد جدید الا ستخدام، کارکنان انتقالی( منوط به اعلام بیمه‌گذار حداکثر یک ماه پس از تاریخ استخدام و انتقال) همسر کارکنانی که ازدواج کرده اند و افرادی که در اثنای سال بیمه‌ای تحت کفالت بیمه‌شده اصلی قرار خواهند گرفت(منوط به اعلام بیمه‌گذار حداکثر ظرف یک ماه پس از احراز کفالت ) تاریخ موثر برای شروع پوشش بیمه‌ای نامبردگان از اولین روز ماه بعد بیمه‌ای مستند به اعلام کتبی بیمه گذارخواهد بود. بیمه‌گذار موظف است کلیه مدارک و اطلاعات مرتبط با بیمه شدگان از قبیل حکم کارگزینی و … را در صورت تقاضای بیمه‌گر ارائه نماید.
2-3-3 ت ) نوزادان از بدو تولد بیمه می‌باشند منوط به آنکه بیمه‌گذار لیست آنان را حداکثر تا دو ماه پس از تولد به بیمه‌گر اعلام نماید در غیر اینصورت طبق نامه بیمه گذار، نوزاد به تاریخ روز ثبت و تحت پوشش قرار می‌گیرد.
3-3-3 ت ) ارائه خدمات به کلیه نوزادان بدو تولد، تا یک هفته پس از تاریخ ولادت بدون نامه بیمه‌گذار امکان پذیر می‌باشد و بیمه‌گذار متعهد می‌گردد حق بیمه ماهای مورد عمل را به حساب شرکت بیمه کوثر واریز نماید، لازم به ذکر است کلیه خدمات بیمه‌ای به اینگونه بیمه شدگان پس از تاریخ ذکر شده منوط به ارائه نامه رسمی بیمه‌گذار و شناسنامه نوزاد می‌باشد.
ت ) در صورتیکه نوزاد پس از تولد، فوت نماید کاهش آن از لیست بیمه شدگان بدون برگشت حق بیمه امکان پذیر می‌باشد.
5-3-3 ت ) موارد حذف بیمه شدگان عبارتست از: فوت، خروج از کفالت و نیز کارکنانی که رابطه همکاری با استخدامی آنان با بیمه‌گذار قطع می‌شود، تاریخ موثر برای حذف بیمه شدگان مستند به اعلام کتبی بیمه‌گذار و از تاریخ وصول نامه وی خواهد بود بدیهی است چنانچه بیمه شدگان از خدمات بیمه مازاد درمان گروهی استفاده نموده باشند ( خسارت دریافت کرده باشند اعم از بیمارستانی و سرپایی ) در هنگام حذف، حق بیمه ماه‌های باقیمانده از قرارداد برگشت داده نخواهد شد و بیمه‌گذار موظف به پرداخت حق بیمه ایشان تا پایان قرارداد خواهد بود.
6-3-3 ت ) با توجه به مهلت 60 روزه جهت ارائه لیست بیمه شدگان از تاریخ شروع قرارداد توسط بیمه گذار، چنانچه در این فاصله بیمه شده‌ای که مشخصات آن در لیست بیمه شدگان ثبت شده، فوت نموده و دارای هزینه خسارت باشد، هزینه‌های وی قابل پرداخت نبوده و از لیست بیمه شدگان با برگشت حق بیمه حذف می‌گردد.
ت) در ماه پایانی بیمه نامه امکان افزایش و کاهش بیمه شدگان به استثناء نوزاد بدو تولد امکان پذیر نمی‌باشد.
8-3-3 ت) در تمدید کوتاه مدت بیمه نامه به هر دلیل، افزایش و کاهش بیمه شدگان به استثناء نوزاد بدو تولد امکان پذیر نمی‌باشد.
تبصره چهار : کارکنانی که اسامی و مشخصات آنان و هر یک از اعضای خانواده شان در لیست اسامی اولیه و تغییرات موضوع تبصره‌های 2 و 3 ماده 3 شرایط خصوصی قراداد درج نشده باشد باستناد از قلم افتادگی نمیتوانند جزء بیمه شدگان این قرارداد قرار بگیرندو در صورت تمایل، به قرارداد سال بعد موکول می‌گردند.
تبصره پنج : چنانچه پس از ارائه لیست بیمه شدگان از طرف بیمه گذار، مشخص گردد تعداد بیمه شدگان (جهت محاسبه حق بیمه قطعی) کمتر از تعداد مندرج در قرارداد است بیمه‌گر مجاز به اعمال تغییرات در میزان تعهدات و شرایط قرارداد خواهد بود.
-
راهنمای خسارت بیمه درمانی
نحوه ارائه خدمات مربوط به بیمه‌نامه درمان گروهی و چگونگی دریافت خسارت به شرح زیر است :
شرکت بیمه کوثر به منظور سرعت بخشیدن و سهولت ثبت نام بیمه شدگان محترم اقدام به حذف کارت بیمه مکمل درمان نموده و همه خدمات خود را از طریق کارت ملی و با صدور معرفی نامه بیمارستان ارائه می‌دهد، ضمناً بیمه کوثر به عنوان اولین شرکت بیمه کشور اقدام به طراحی و ساخت کیوسک خدمات بیمه‌ای نموده است که در حال حاضر در استان‌های مختلف کشور نصب گردیده و ارائه خدمات صدور معرفی نامه خود را به صورت 24 ساعته آغاز نموده و در ادامه در دیگر بیمارستانها و مراکز درمانی استان‌ها نیز نصب خواهد گردید.
به منظور رفاه حال و تکریم بیمه شدگان محترم و عدم مراجعه این عزیزان جهت دریافت خدمات درمانی ، و نیز عدم دریافت معرفی نامه جهت خدمات دندانپزشکی ، کارت ملی به عنوان سند شناسایی، مورد تائید شرکت بیمه گر می‌باشد.
این امر بدین صورت است که بیمه شده محترم فقط با در دست داشتن کارت ملی خود به مراکز طرف قرارداد با بیمه کوثر مراجعه نموده و خدمات مورد نیاز دندانپزشکی را دریافت می‌نماید.
بیمه شده عزیز با ارسال پیامک (کد ملی ده رقمی *1) به شماره پیامک 02189382 می‌تواند از صحت بیمه شدن خود توسط بیمه کوثر اطلاع پیدا کرده و استعلام پوشش بیمه‌ای خود را دریافت نماید.
بیمه شده گرامی می‌تواند با مراجعه به سامانه استعلام بیمه کوثر و جستجو کد ملی خود، از پوشش بیمه‌ای خود اطمینان پیدا کرده و موارد پوشش را طبق ضوابط قرارداد مشاهده نماید. در ادامه ایشان می‌توانند در همین صفحه، خسارات دریافتی خود از بیمه کوثر را مشاهده و نظارتی بر عملکرد شرکت داشته باشند.
بیمه شده عزیز می‌توانند با در دست داشتن فقط کارت ملی و دستور پزشک مربوطه و مراجعه به مراکز مشخص شده بیمه کوثر، نسبت به دریافت معرفی نامه درمان اقدام نموده و با مراجعه به مراکز طرف قرارداد، خدمات مطلوب و مورد نظر خویش را دریافت نمایند.
- مدارک لازم جهت صدور معرفی نامه :
1- ارائه كارت ملی بیمار
2- گواهی پزشك معالج بیمه شده مبنی بر نیاز به بستری ونوع بیماری یا عمل جراحی وی
3- كپی شناسنامه و دفترچه درمانی بیمه گر اولیه بیمه شده اصلی و بیمار
4- گواهی اشتغال به تحصیل برای فرزندان پسر تا 26 سال
5- اصل شناسنامه فرزندان دختر
توجه : لازم به توضیح است كارت ملی بیمه شده اصلی و شناسنامه بیمه شده در هنگام پذیرش توسط بیمارستانها و مراكز پاراكلینیكی طرف قرارداد مورد نیاز می‌باشد.
در صورت بستری شدن در سایر بیمارستانها ( مراکز غیر طرف قرارداد ) ، پس از ترخیص و تسویه حساب ، نماینده آن شرکت کلیه مدارك بیمارستانی ممهور به مهر بیمارستان و گواهی پزشك را به نشانی تهران. خ وزرا , کوچه 18 ،پلاك 2 (شركت بیمه کوثر طبقه اول بخش درمان ) و در شهرستانها به شعب بیمه کوثر تحویل و سپس هزینه‌های فوق برابر با مفاد قرارداد بیمارستان هم درجه محاسبه و تأمین می‌گردد.
مدارک لازم جهت دریافت هزینه‌های پاراکلینیکی و سرپائی (آندوسکوپی، سونوگرافی، سی تی اسکن، ام آر‌ای و …)
1. اصل قبض (فاکتور) ممهور به مهر مرکز و صندوق
2. تصویر جواب
3. تصویر کارت ملی بیمار
4. حتی الامكان تصویر صفحه اول دفترچه بیمار
- مدارک لازم برای تشکیل پرونده‌های بستری :
1- اصل صورت حسابهای بیمارستانی ممهور به مهر بیمارستان و صندوق
2- اصل صورت حساب پزشکان ممهور به مهر بیمارستان و صندوق
3- اصل گواهی پزشک معالج (در خصوص موارد جراحی گزارش اتاق عمل الزامی می‌باشد)
4- اصل گواهی بیهوشی یا برگه بیهوشی اتاق عمل و اصل قبوض یا ریز آزمایشات، رادیولوژی، سی تی اسکن و …
5- اصل نسخ دارویی، ریز لوازم مصرفی، فاکتور پروتزها (ممهور به مهر جراح مبنی بر استفاده پروتز)
6- تصویرصفحه اول دفترچه بیمار
7- تصویر كارت ملی بیمار
نکته : در مواردیکه بیمه شده جهت دریافت سهم بیمه گر اولیه به تأمین اجتماعی، خدمات درمانی یا سایر بیمه گر‌ها مراجعه نماید تصویر مدارک فوق ممهور به مهر بیمه گر اولیه و تصویر چک الزامی است. (مشروط به کسر سهم بیمه گر اولیه)
توجه :از کارت ملی خود که حکم همان كارت گواهی بیمه درمان است مراقبت لازم به عمل آورید، زیرا در صورت فقدان کارت مذکور ارائه خدمات به بیمه شدگان محترم امکان پذیر نمی‌باشد.
جهت سهولت پرداخت خسارت ، شرکت بیمه کوثر با همکاری بانک مربوطه اقدام به صدور کارت الکترونیکی پرداخت خسارت به صورت رایگان برای هر سرپرست نموده ، که به این طریق خسارت به حساب سرپرست خانواده واریز گردیده و با ارسال پیامک به وی اطلاع رسانی می‌گردد ، لازم به ذکر می‌باشد این خدمت بسیاری از مشکلات پرداخت خسارت برای بیمه گذار و دریافت هزینه‌ها توسط بیمه شدگان ازجمله حذف صدور چک خسارت و نقد کردن آن توسط بیمه گذار و واریز به حساب بیمه شدگان را مرتفع می‌نماید.
بیمه گذار متهعد است صورتحساب هزینه‌های درمانی موضوع این قرارداد را 6 ماه از تاریخ انجام هزینه‌ها ی مربوطه در طول مدت اعتبار قرارداد و 3 ماه پس از انقضاء قرارداد تحویل بیمه کوثر نماید ، بدیهی است بعد از انقضاء این مدت بیمه کوثر هیچگونه تعهدی نسبت به پرداخت آن نخواهد داشت.
بیمه‌شدگانی كه به‌علت عدم‌امكان معالجه در داخل كشور با تشخیص پزشك معالج بیمه‌شده و با تأیید بیمه‌گر به خارج اعزام می‌گردند و یا هنگام مسافرت به خارج از كشور به‌دلیل فوریت‌های پزشكی نیاز به تشخیص و معالجه پیدا می‌كنند در صورتی که سفارت یا كنسولگری جمهوری اسلامی ایران در كشور مربوطه، صورت‌حساب‌های هزینه‌های پزشكی و بیمارستانی آنان را تأیید کند تا سقف هزینه‌های مورد تعهد بیمه‌گر مندرج در قرارداد پرداخت خواهد شد.در صورت عدم‌احراز هریك از موارد فوق، هزینه‌های انجام‌شده باتوجه به بالاترین تعرفه مراكز درمانی طرف قرارداد بیمه‌گرمحاسبه و پرداخت می‌شود.
تبصره : میزان خسارت براساس نرخ ارز اعلام‌شده توسط بانك مركزی جمهوری اسلامی ایران در زمان ترخیص از بیمارستان محاسبه خواهد شد.
- مراکز دریافت مدارک خسارت درمان
سرپرستی‌ها و نمایندگی‌های بیمه کوثر در سراسر کشور آماده دریافت مدارک خسارت بیمه‌های درمان گروهی هستند.
در تهران، علاوه بر سرپرستی استان، بیمه‌گذاران محترم می‌توانند مدارک خود را به نشانی «میدان آزادی، ابتدای جاده مخصوص، شهرک شهید فکوری (ورودی اصلی)، دفتر شرکت امید کوثر پارس تامین (ساتا)» تحویل دهند. این دفتر شنبه تا چهارشنبه از ساعت 8 تا 16 و پنجشنبه از ساعت 8 تا 12 آماده خدمت رسانی است.
